Christine A. Padesky,Ph.D

【申し込み方法】

下記の参加申込書をコピー&貼り付け(ペースト)して必要事項を御記入の上メールで、または同内容をFAXでお送り下さい。
受講料入金確認後に、正式申込みとさせていただき、「受講票」「会場地図」をお送りいたします。

※申込用紙を送付後、1ヶ月以内にご入金ください。
 なお、1ヶ月経過した場合、申し込みを取り消させていただきます。
※当セミナーは人数限定で行うために、予約受付(申込書送付のみ)は行ってお
 りません。

 
 定員になった場合、キャンセル待ちとさせていただきます。
 キャンセル待ちの方々については、予約受付とさせていただきます。


4日間のワークショップを分割でお支払いをご希望の方へ
第1回目のお支払いは、申込用紙を送付後、1ヶ月以内にご入金ください。
第2回目は、第1回目のお支払いから2ヵ月後以内にご入金ください。
お支払いは、受講費用の半額づつでお願いいたします。
なお、振り込み手数料は各自でお支払いください。

【お支払方法】

当日会場では受講料の入金業務を行いませんので、下記の方法にてお早めにご入金ください。

(予約全納制)
1,郵便振込
  口座名:横浜心理相談センター
  記号:10270
  口座番号:88919431

2,銀行振込
  銀行名:みずほ銀行・新横浜支店・普通預金
  口座名:横浜心理相談センター
  口座番号:1441315


3,銀行振込
  銀行名:横浜信用金庫・六角橋支店・普通預金
  口座名:横浜心理相談センター
  口座番号:183161

4,現金書留

申込取消

ご都合で参加できなくなった場合には、下記のキャンセル料を申し受けます。
必ず取り消しのご連絡をお願い致します。


ワークショップ1

2009年4月18日(土曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料1000円を差し引き残金をご返金いたします。
開催2週間以内の2009年4月19日(日曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し(ご返金)は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。


ワークショップ2


2009年4月21日(火曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料1000円を差し引き残金をご返金いたします。
開催2週間以内の2009年4月22日(水曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し(ご返金)は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。


同時申込者の方へ

上記の日程に合わせてキャンセルをされた場合、上記の方法で手続きさせていただきます。
なお、キャンセルされるセミナーが1つの場合で、残りのセミナーを受講される場合は、残りの受講費用を差し引いた差額をご返金させていただきます。


【お願い】

セミナー会場でのカメラ、ビデオ等の撮影はご遠慮ください。


【セミナー中止の場合】

受講者数によっては、セミナーが不成立になる場合がございます。
その場合は受講料全額返金いたします。


【申し込み/お問い合わせ先】

横浜心理相談センター(電話受付 AM10:00〜PM5:30)
〒221−0045 神奈川県横浜市神奈川区神奈川2−18−18
              アイランドパレス東神奈川302号室
TEL/FAX 045−451−0041
e−mail :
 info@y-sinrisoudan.ne.jp
URL : http://www.y-sinrisoudan.ne.jp/


お申込の際のお願い
予定ワークショップ・プログラムにつきまして、当日変更になる場合がございますので、ご了承ください。


クリスティーン・A・パデスキー博士の認知行動療法ワークショップ
参加申込書


【ここよりお書きください】
コース:(複数申し込みの場合も、該当のものだけ残してください)


ワークショップ 1

ワークショップ 2

パデスキー博士を囲む会(懇親会)

氏    名:
フ リ ガ ナ:
英    語:

性 別:
年 齢:

連絡先:


電話:

FAX:

E-mail:

勤務先(学校名・学年):

職名:

あなたは日本認知療法学及び、日本行動療法学会会員ですか。
(該当のものだけ残してください)
会員 / 非会員

職種/専門分野 (該当のものだけを残してください)
1,心理士(カウンセラー) 2,医師 3,教師 4,看護師 
5,その他(       )

学生の方へ (該当のものだけ残してください)
1,心理学専攻 2,医学専攻 3,看護学専攻 4,教育学専攻 
5,福祉学専攻 6,その他(           )

このセミナーをどのようにしてお知りになりましたか。
(該当のものだけ残してください)
1,ダイレクトメール  2,当センターホームページ  
3,以前に参加した経緯から  4,勤務先・学校等の掲示  
5,知人からの紹介  6,認知行動療法を学ぶ会・横浜認知療法研究会
その他(              )

ワークショップ1、2を同時にお申込の方へ/お支払いのご希望は
一括 / 分割

お支払方法 (該当のものだけ残してください)
郵便振込 / 銀行振込:みずほ銀行・横浜信用金庫 / 現金書留

【-----ここまで-----】


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